Hellste-Koepfe. März 2015: ESCAPE-Studie: Endovaskuläre Therapie verbessert das Outcome beim akuten ischämischen Schlaganfal.
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März 2015: ESCAPE-Studie: Endovaskuläre Therapie verbessert das Outcome beim akuten ischämischen Schlaganfal
eine Rezension von Dr. Katja Hüper, Medizinische Hochschule Hannover

Titel: Randomized Assessment of Rapid Edovascular Treatment of Ischemic Stroke

Autoren: M. Goyal, A.M. Demchuk, B.K. Menon, M. Eesa, J.L. Rempel, J. Thornton, D. Roy, T.G. Jovin, R.A. Willinsky, B.L. Sapkota, D. Dowlatshahi, D.F. Frei, N.R. Kamal, W.J. Montanera, A.Y. Poppe, K.J. Ryckborst, F.L. Silver, A. Shuaib, D. Tampieri, D. Williams, O.Y. Bang, B.W. Baxter, P.A. Burns, H. Choe, J.-H. Heo, C.A. Holmstedt, B. Jankowitz, M. Kelly, G. Linares, J.L. Mandzia, J. Shankar, S.-I. Sohn, R.H. Swartz, P.A. Barber, S.B. Coutts, E.E. Smith, W.F. Morrish, A. Weill, S. Subramaniam, A.P. Mitha, J.H. Wong, M.W. Lowerison, T.T. Sajobi, and M.D. Hill for the ESCAPE Trial Investigators*

In: N Engl J Med 2015 Mar; 372 (11): 1019-1030

 

Eine therapeutisch relevante Studie, die den Benefit der endovaskulären Therapie des ischämischen Schlaganfalls gegenüber der Lysetherapie bei ausgewählten Patienten zeigt.

 

Kurzbeschreibung

Patienten mit einem akuten ischämischen Schlaganfall bei einem proximalen Gefäßverschluss in der vorderen Zirkulation sterben in 60-80% der Fälle innerhalb von 90 Tagen, oder sie haben schwere neurologische Einschränkungen nach intravenöser Lysetherapie mit Alteplase. In der ESCAPE-Studie wurde die endovaskuläre Therapie in Kombination mit der Standardtherapie bei Patienten mit einem akuten ischämischen Schlaganfall mit einem kleinen Infarktkern, einem proximalen arteriellen Gefäßverschluss und einer moderaten bis guten kollateralen Zirkulation evaluiert. Nach Einschluss von 316 Patienten an 22 Zentren (238 Patienten mit intravenöser Alteplase-Therapie und 120 Patienten mit Thrombektomie) wurde die Studie vorzeitig auf Grund der besseren Wirksamkeit der endovaskulären Therapie gegenüber der Standardtherapie  (intravenöse Alteplase-Therapie) gestoppt. Patienten mit der endovaskulären Therapie hatten ein signifikant besseres Outcome und eine geringere Mortalität von 10,4% vs. 19,0% in der Kontrollgruppe. Das Blutungsrisiko war nicht unterschiedlich. Die Autoren kommen daher zu dem Schluss, dass bei Patienten mit einem akuten Schlaganfall mit einem proximalen Gefäßverschluss, einem kleinen Infarktkern und einer moderaten bis guten kollateralen Zirkulation eine schnelle endovaskuläre Therapie das neurologische Outcome verbessert und die Mortalität reduziert.

Hintergrund

Der ischämische Schlaganfall ist eine häufige Erkrankung, die assoziiert ist mit schwerwiegenden neurologischen Störungen und einer hohen Mortalität. Patienten mit einem proximalen Gefäßverschluss in der vorderen Zirkulation sterben in 60-80% innerhalb von 90 Tagen oder sie haben schwere neurologische Einschränkungen nach intravenöser Lysetherapie mit Alteplase.  In der PROACT II Studie wurde erstmals der Vorteil der endovasukulären Therapie im Vergleich zur Standardtherapie mit intravenöser Alteplase-Gabe bei Patienten mit Verschluss der Arteria cerebri media nachgewiesen. In den folgenden Studien konnte dieser Benefit jedoch nicht bestätigt werden, was vermutlich an der Auswahl der eingeschlossenen Patienten lag. Wichtig für die Wirksamkeit der endovaskulären Therapie sind der Nachweis eines proximalen Gefäßverschlusses, der Ausschluss eines großen Infarktes und die schnelle Rekanalisation mit hohen Reperfusionsraten. Die kürzlich publizierte MR CLEAN Studie aus den Niederlanden konnte bereits den klinischen Benefit und die Sicherheit der endovaskulären Therapie innerhalb von 6 Stunden nach Beginn der Symptome bei Patienten mit proximalem Gefäßverschluss der vorderen Zirkulation nachweisen.

Inhalt

Ziel der ESCAPE Studie war es, zu untersuchen, ob Patienten mit einem akuten ischämischen Schlaganfall von einer schnellen endovaskulären Therapie profizieren. In der prospektiven, randomisierten Multicenderstudie wurden insgesamt 316 Patienten eingeschlossen, die entweder die Standardtherapie mit intravenöser Alteplase (Kontrollgruppe) oder eine endovaskuläre Therapie zusätzlich zu der Standardtherapie (Interventionsgruppe) erhielten. Patienten innerhalb von 12 Stunden nach Beginn der Symptome wurden eingeschlossen. Anhand von CT und CTA wurden Patienten mit einem kleinen Infarktkern, einem proximalen Gefäßverschluss der vorderen Zirkulation und einer moderaten bis guten kollateralen Zirkulation identifiziert und eingeschlossen. Bei Patienten in der Interventionsgruppe wurde eine interventionelle Therapie mit Hilfe der vorhandenen Thrombektomie-Devices durchgeführt, um eine Reperfusion zu erzielen. Patienten in der Kontrollgruppe erhielten die Standardtherapie. Patienten in beiden Gruppen erhielten intravenöse Alteplase-Therapie innerhalb von 4,5 Stunden nach Beginn der Schlaganfallsymptomatik. Ziel war es, innerhalb von 90 Minuten nach dem nativen CCT die Durchblutung wieder herzustellen. Primäres Outcome war der Score auf der modifizierten Rankin-Skala (0 = keine Symptome bis 6 = Tod) zur Beurteilung der neurologischen Defizite 90 Tage nach dem Schlaganfall. Sekundäre Endpunkte waren frühe Rekanalisierung und Reperfusion, intrakranielle Blutung, Komplikationen der Angiografie, neurologische Defizite nach 90 Tagen und Tod.

Die Studie wurde vorzeitig nach einer Zwischenanalyse nach Veröffentlichung der Ergebnisse der MR CLEAN Studie beendet, da die Überlegenheit der endovaskulären Therapie gegenüber der Standardtherapie nachgewiesen wurde. Es wurden 316 Patienten eingeschlossen, davon 165 in der Interventionsgruppe und 150 in der Kontrollgruppe.  Die Analyse des primären Endpunktes zeigte ein Odds-Ratio von 2,6 zugunsten der Intervention für die Verbesserung um 1 Punkt auf der modifizierten Rankin-Skala. Der Anteil der Patienten mit einem modifizierten Rankin-Score von 0-2 nach 90 Tagen war 53,0% in der Interventionsgruppe und 29,3% in der Kontrollgruppe. Die Mortalität nach 90 Tagen lag in der Interventionsgruppe ebenfalls signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe (10,4% vs. 19,0%). Der Anteil an intrakraniellen Blutungen war gleich. Komplikationen im Rahmen der Thrombektomie traten bei 18 Patienten (4x schwerwiegend, 14x nicht schwerwiegend) auf. Weitere interessante Aspekte werden zusätzlich in den Subgruppenanalysen dargestellt (siehe Originalpublikation).

Die ESCAPE Studie zeigt, dass bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall, einem kleinen Infarktkern, einem proximalem Verschluss der vorderen Zirkulation und einer moderaten bis guten kollateralen Zirkulation die schnelle endovaskuläre Therapie das klinische Outcome verbessert und die Mortalität reduziert. Damit bestätigt die Studie die Ergebnisse der MR CLEAN Studie.

Fazit

Der Artikel ist sehr empfehlenswert, da es sich um eine relevante und große Studie handelt, die wesentlichen Einfluss auf die Therapie des Schlaganfalls haben wird. Die Bedeutung des interventionellen neuroradiologischen Verfahrens und die Notwendigkeit einer flächendeckenden Verfügbarkeit der endovaskulären Therapie steigen dadurch. Außerdem wird in der Arbeit deutlich, dass die Patientenselektion für den Erfolg des Verfahrens entscheidend ist.

 

Mehr zum Thema (Anm. d. Red.):

Schlaganfall - Neue Therapie schafft den Durchbruch (Ärzte Zeitung online, 13.02.2015)

Spektakuläre Studien zur endovaskulären Therapie: komplexe Schlaganfalltherapie mit großem Nutzen (Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie, Feb 2015)

 

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