Hellste-Koepfe. Juli / Aug 2014: Wie Komplikationen nach laparoskopischen Eingriffen für den Radiologen aussehen.
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Juli / Aug 2014: Wie Komplikationen nach laparoskopischen Eingriffen für den Radiologen aussehen
eine Rezension von Dr. Annika Keulers, Uniklinik Aachen

Titel: Common Postoperative Findings Unique to Laparoscopic Surgery

Autoren: Nicole M. Hindman, Stella Kang, Manish S. Parikh
In: Radiographics 2014; 34, Issue 1
DOI: http://dx.doi.org/10.1148/rg.341125181

"eine gelungene und hilfreiche radiologisch-chirurgische Publikation zum Verständnis endoskopischer Eingriffe und verfahrensassoziierter Komplikationen."

 

Kurzbeschreibung

In diesem Artikel präsentieren die Kollegen der radiologischen und chirurgischen Klinik aus der NYU School of Medicine aus New York sehr anschaulich umfassende Informationen zu laparoskopischen Eingriffen. Hierbei werden sowohl die verschiedenen Techniken im Detail erläutert als auch darauf aufbauend untersuchungsspezifische Komplikationen sowie physiologische post-laparoskopische Befunde präsentiert. Die Autoren legen besonderen Wert auf die Differenzierung von postoperativen Veränderungen nach offen chirurgischen und laparoskopischen Eingriffen, um potentielle Fehldiagnosen zu vermeiden und therapierelevante Entscheidungen zu erleichtern.


Hintergrund

Immer mehr operative Eingriffe werden mittlerweile minimal-invasiv, laparoskopisch durchgeführt. Hierzu gehören unter anderem die diagnostische Laparoskopie, die Entfernung von Gallenblase, Appendix und Gebärmutter als auch die Sanierung von Hernien und der Magenbypass in der Adipositas-Chirurgie.

Als Vorteile der „Schlüsselloch-OP“ gelten vor allem kleinere Wunden mit einer schnelleren postoperativen Heilung, einer verkürzten Krankenhausverweildauer als auch einer geringeren Wundkomplikationsrate. Je nach Erfahrung sind auch eine kürzere Operationsdauer und kleinere  intraabdominelle Traumata zu nennen.

Die zunehmende Zahl der laparoskopischen Eingriffe bedarf bei den Radiologen einer Ausweitung der Kenntnisse, was chirurgische OP-Methoden und postoperative Veränderungen angeht,  um in der entsprechenden Diagnostik Befunde korrekt einzuordnen. Gerade die Abgrenzung zu den offen chirurgischen Eingriffen birgt eine große Anzahl an möglichen Fehlinterpretationen. Denn gerade im direkten Vergleich sind einzelne Veränderungen nach einer Laparoskopie physiologisch, welche nach Laparotomie als pathologisch zu werten sind. Dieses komplexe Thema wird von den radiologischen und chirurgischen Kollegen sehr verständlich dargelegt. Je nach Eingriff und Zugangsweg wird auf spezifische Risiken hingewiesen und pathologische sowie physiologisch postoperative Befunde demonstriert.


Inhalt

Zu Beginn werden die verschiedenen Materialien und Techniken einer Laparoskopie im Detail mit anschaulichen Bildern erläutert.  Normale post-laparoskopischen Veränderungen wie Narben im Zugangsweg und das Pneumoperitoneum werden im Anschluss thematisiert, insbesondere in Hinblick auf die physiologische Dauer der Luftansammlungen in den ersten Tagen sowie die potentielle Ausbreitung des Emphysems in andere Körperregionen bei prolongierter Insufflation. Es ist wichtig, diese physiologischen Veränderungen nach einer Laparoskopie nicht primär als Zeichen einer akuten Pathologie fehlzudeuten, sondern je nach Zeitpunkt richtig einzuordnen.

Die häufigsten Komplikationen nach einer Laparoskopie sind Blutungen und Hämatome nach Gefäßverletzung, Verletzung von Darm und Harnwegen, Wundinfektionen, Hernien oder Metastasen im Zugangsweg. Je nach Lokalisation des Zugangswegs sind verschiedene Schichten der Bauchwand betroffen und somit auch unterschiedliche Risiken zu beachten:

So geschehen Gefäßverletzungen in der Regel während der Trokarinsertion. Beim Zugang durch den Nabel werden bevorzugt die mesenterialen und bei lateralen Zugängen die inferioren epigastrischen Gefäße verletzt. Die Aorta ist überwiegend bei der Cholezystektomie und die Iliakalgefäße bei Eingriffen im Unterbauch z.B. Appendektomie, Sigmaresektion oder gynäkologischen Eingriffe betroffen.

Darmverletzungen sind mit einer Prävalenz von 1% sehr selten, aber können gravierende Folgen haben. Bei verspäteter Diagnose drohen eine Peritonitis oder Fisteln, welche bis zur Sepsis und zum Tod führen können. Der Dünndarm kann insbesondere bei sehr schlanken Patienten während der Trokarplatzierung verletzt werden. Leber, Magen und Colon sind vor allem beim subkostalen Zugang gefährdet. Persistierende oder zunehmende intraabdominelle Luft, Leckage, Darmwanddefekte und Ischämiezeichen sind Hinweis auf eine Komplikation des Gastrointestinaltraktes.

Verletzungen der Harnblase entstehen bevorzugt bei Operationen im kleinen Becken durch thermische Schäden; Traktion oder Perforation und sind durch Leckagen, Hämatome und Urinome zu erkennen.

Wundinfektionen, -Dehiszenz und Hernien sind nach laparoskopischen Eingriffen seltener als nach einer Laparotomie, jedoch dennoch eine mögliche Komplikation.

Metastasen im Zugangsweg werden in 1-2% insbesondere bei fortgeschrittener Peritonealkarzinose, Metastasierung und Aszites berichtet.

Einzelne Komplikationen sind nach einem laparoskopischen Eingriff häufiger als nach einer Laparotomie. So kann eine inkomplette Resektion der Appendix zu einer Stumpfapendizitis im Verlauf führen. Unübersichtliche OP-Bedingungen können zudem zu einer Ligatur der Gallengänge durch Clips mit konsekutiver Cholestase oder zu einer Verletzung der Gallengänge mit Leckage und  Biliom führen. Auch innere Hernien und die inkomplette Bergung des Zielgewebes sind Komplikationen, welche laparoskopisch häufiger auftreten.

Wichtig ist jedoch die Differenzierung von Veränderungen je nach Operationstechnik. So ist eine umschriebene Flüssigkeitsansammlung im OP-Gebiet nach einer  laparoskopischen Hernienresektion physiologisch im Sinne eines Seroms, da der Bruchsack nur verschlossen, jedoch nicht reseziert wird. Ist die gleiche Veränderung jedoch nach einer offenen Herniektomie abzugrenzen,  besteht der Verdacht auf einen Abszess. Jegliche Komplikationen werden anhand mehrerer Fälle und Bildbeispiele demonstriert  und physiologischen Veränderungen gegenübergestellt.


Konzeption und Benefit

Das Paper ist eine anschauliche Arbeit, welche enorm zum interdisziplinären Verständnis zwischen Radiologie und Chirurgie beiträgt. Die Laparoskopie wird in Bezug auf Methoden, Risiken und bildgebendes Korrelat der möglichen Komplikationen für Anfänger wie Fortgeschrittene verständlich beschrieben und mit vielfältigen Bildern erklärt. Eine derartige Arbeit sollte auch von anderen operativen Fächern zur optimalen postoperativen Patientenversorgung erstellt werden.


Fazit

Diese interdisziplinäre Arbeit ist sehr zu empfehlen und hilft in der täglichen Arbeit postoperative Veränderungen je nach Operationsmethode richtig einzuordnen. Gleichzeitig trägt sie enorm zum allgemeinen Verständnis von chirurgischen Eingriffen und potentiellen Komplikationen sowie deren Zeichen in der Bildgebung bei.

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