Hellste-Koepfe. Februar 2014: Resektabilität beim Pankreaskarzinom.
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Februar 2014: Resektabilität beim Pankreaskarzinom
eine Rezension von Dr. Anne Schmitz, Uniklinik Heidelberg

Titel: Radiologic Resectability Assessment in Pancreatic Cancer

Autoren: T. Denecke, C. Grieser, P. Neuhaus, M. Bahra

In: Fortschr Röntgenstr 2014; Band 186: 23-29


„ein wichtiger und hilfreicher Ratgeber zur präoperativen Befundung beim Pankreaskarzinom“


Kurzbeschreibung

Das Adenokarzinom des Pankreas ist eine Tumorentität, die aufgrund fehlender Frühsymptome oftmals erst im späten Stadium entdeckt wird. Meist ist der Tumor schon lokal fortgeschritten oder hämatogen metastasiert. Umso wichtiger ist es, dem Chirurgen eine detailierte Befundung zu liefern, die die Lokalisation, die Ausdehnung und die Fernmetastasierung einschließt. Das Paper befasst sich im Wesentlichen mit der Beurteilung der Infiltration in die Gefäße, dem wohl wichtigsten Kriterium zur Beurteilung der Operabilität des Tumors.

Hintergrund

Obwohl die chirurgische Exploration unumstritten der Goldstandard zur Einschätzung der Operabilität bleibt, kann der Radiologe durch seinen Befund wichtige Hinweise auf mögliche inoperable Tumoren liefern. Das Pankreaskarzinom stellt die Ärzte vor eine Herausforderung, denn die einzige kurative Therapie des Adenokarzinoms ist eine R0 Resektion, welche nur bei einem tumorfreien Resektionsrand erreicht werden kann. Nur bei einer potentiell möglichen R0 Resektion ist eine OP indiziert. Primär nicht operable Tumoren können zunächst einer neoadjuvanten Therapie zugeführt werden. Die Einschätzung des Erfolges einer neoadjuvanten Therapie in der Bildgebung stellt den Radiologen erneut vor eine Herausforderung, auf die im Paper nicht detailiert eingegangen wird.

Inhalt

Zu den radiologischen Kriterien zur Einschätzung der Operabilität gehören offensichtliche Kriterien wie die Aussage über etwaige Metastasen in Leber und Lunge. Primär metastasierte Pankreastumore sind nicht durch eine OP kurativ anzugehen (palliative OPs können erwogen werden). Zu beachten ist in diesem Zusammenhang, dass laut den Autoren Lymphknotenmetastasen keine Kontraindikation für eine OP darstellen, denn hier bestehen trotz lymphogener Streuung gute Heilungschancen. Zu den weniger offensichtlichen, aber umso wichtigeren Kriterien gehört die Invasion in Nachbarstrukturen, insbesondere in die Gefäße. Eine Ummauerung von Arterien um mehr als 50% lässt eine sehr wahrscheinliche Invasion in die Gefäßwand und damit auf einen nicht mehr kurativ resizierbaren Tumor vermuten, so die Autoren. Die Einengung oder der Verschluss von Venen deutet ebenfalls darauf hin, dass eine OP keine Heilung bringt. Wichtig ist jedoch auch die genaue Gefäßlokalisation.  Die Autoren wenden ein, dass kleinere Gefäße resiziert werden können, wohingegen die Überlebenschancen des Patienten bei einer Resektion vom Truncus coeliacus, A. mesenterica sup. oder der Pfortader gering sind.

Die Autoren betonen, dass eine genaue Beschreibung der vorliegenden Anatomie sowie der Tumorausdehnung und der Invasion in die Gefäße für den Chirurgen wichtige Informationen darstellen. Sowohl MRT als auch CT kommen als Modalitäten zur Diagnostik in Frage. In beiden Fällen müssten mehrphasige Protokolle genutzt werden, denn das normale Pankreasgewebe reichert schneller Kontrastmittel an als Tumorgewebe und ein optimaler Kontrast gelingt nur in mehrphasigen Protokollen.

Konzeption und Benefit

Das Adenokarzinom des Pankreas ist nur operativ kurativ anzugehen. Hier kann der Radiologe dem Chirurgen mittels suffizienter Befundung eines Mehrphasen-CTs oder -MRTs wichtige Hilfestellungen geben zur Beurteilung der Resektabilität. Die Autoren stellen leicht verständlich dar, worauf der Radiologe bei der Befundung achten muss. Sie führen in den unterschiedlichen Anschnitten des Papers aus, welche pathologischen Veränderungen im Zusammenhang mit dem Tumor und seiner Ausbreitung im Hinblick auf Gefäßbeteiligung und Metastasendetektion gefunden werden können. Das Paper hilft zu verstehen, warum die Gefäßsituation bei der Beurteilung besonders wichtig ist und warum die Lymphknoten weniger relevant sind. In einer Tabelle sind die wichtigen Punkte zusammengefasst.

Fazit

Das Paper ist ein wichtiger und hilfreicher Ratgeber für den mit Pankreastumoren konfrontierten Radiologen, besonders die Hinweise zur Diagnostik der Gefäßsituation sind für die anschließende Therapieentscheidung sehr hilfreich. Hier benötigen die Chirurgen ausführliche Befunde, die auch die Gefäßsituation beschreiben und bewerten. Ein interessanter Artikel mit Ausblick auf zukünftige Therapieoptionen, sowie ihre bildmorphologischen Korrelate und die mit der Befundung verbundenen Schwierigkeiten.

 

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